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Une « communauté professionnelle » qui permet à l'assistante sociale d'anticiper

(08/10/2018)

D’ici à 2021 doivent se généraliser les « communautés professionnelles territoriales de santé » (CPTS), pour rassembler les acteurs des soins de ville d’un même secteur. Ces nouvelles organisations peuvent être utiles aux assistants sociaux des hôpitaux : exemple au sud de Loches, en Indre-et-Loire.

En mars 2017, les professionnels de santé (généralistes, spécialistes, infirmiers, kinésithérapeutes…) du territoire du sud Lochois (Indre-et-Loire) se sont rassemblés au sein d'une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), une organisation créée par la loi de modernisation du système de santé de 2016. A ce jour, moins de 200 CPTS auraient vu le jour en France, mais le dernier plan santé, présenté le 18 septembre 2018, ambitionne de voir ces communautés mailler entièrement le pays d'ici 2021 avec l'objectif d'améliorer l'offre de soins.

 

Un interlocuteur unique

De fait, à l'hôpital de Loches, s'adresser aux représentants de la CPTS, qui fonctionne avec l'aide d'une coordinatrice à temps partiel, est entré dans les habitudes. « La CPTS nous permet d'avoir un interlocuteur identifié, officiel et unique, là où avant on pouvait multiplier les prises de contact. Par exemple, nous organisons prochainement un colloque sur les maladies neurodégénératives, nous allons inviter les professionnels de santé de ville en passant par la CPTS », explique Armelle Hemond, assistante sociale à l'hôpital.

 

Des yeux au domicile

Cette fluidité dans les contacts permet tout particulièrement de préparer l'entrée et la sortie des patients à l'hôpital, qui accueille majoritairement des personnes âgées. « Un médecin libéral, c'est un peu nos yeux au domicile de la personne. Il va nous permettre d'anticiper les problèmes à la sortie de l'hospitalisation. La personne a-t-elle des aidants ? Son domicile est-il adapté ?… Nous pouvons rapidement et efficacement passer en revue l'ensemble des questions touchant à l'aspect social ou encore faire des signalements », poursuit Armelle Hemond. Elle espère ainsi avoir de moins en moins de situations d'urgence à régler, « comme les arrivées le vendredi en fin de journée sans rien savoir du patient ». A l'inverse, elle peut orienter les médecins et les autres intervenants à domicile qui se retrouvent face à des situations sociales très lourdes, pour lesquelles une panoplie de démarches est à engager.

 

Encore plus coordonné

Pour Armelle Hemond, la CPTS, « c'est le secteur libéral qui se rapproche de l'hôpital et l'hôpital qui se rapproche de la ville ». Un représentant de la CPTS assiste ainsi aux commissions médicales d'établissement, réunions qui passent en revue l'actualité de chaque pôle de l'hôpital. Et désormais, l'hôpital adresse systématiquement une lettre par mail sécurisé au médecin traitant du patient afin de le tenir informé des actes réalisés au cours de l'hospitalisation. Au final, Armelle Hemond perçoit la CPTS comme un outil supplémentaire pour être encore plus coordonné, « au même titre que le logiciel qui nous permet de partager les informations sur les patients ». Elle explique le succès de l'expérience à Loches par un contexte particulier : « Nous sommes en secteur rural, l'ensemble des professionnels de santé généralement se connaissent, et la taille de notre établissement, à dimension humaine, favorise grandement la concertation. »


Auteur : Sophie Le Gall (photo : © Fotolia)
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