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Autisme : des plateformes pour coordonner l'intervention précoce auprès des 0-6 ans

(24/12/2018)

La stratégie autisme prévoit, pour les enfants atteints de troubles du neuro-développement, la réalisation de bilans et d'interventions précoces pris en charge par l'assurance-maladie, dans le cadre d’un parcours mis en place par des plateformes d’orientation et de coordination. Une circulaire du 22 novembre détaille le dispositif, anticipant la publication de la LFSS 2019.

« Les enfants nés en 2018 devront avoir accès au dépistage précoce dès 2019 et pouvoir entrer à l'école maternelle en 2021 », a promis l'exécutif lors de la présentation de sa stratégie pour l’autisme 2018-2022 en avril dernier. Pour ce faire, le Gouvernement compte agir vite : sans même attendre la parution de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2019 (qui contient des dispositions sur ce sujet) et des décrets d’application, une circulaire du 22 novembre 2018, signée par Agnès Buzyn et Sophie Cluzel, donne de premières instructions pour mettre en œuvre « sans délai » ce parcours de repérage et préparer « dès maintenant » la création de plateformes chargées de coordonner ce nouveau dispositif. Selon les ministres, au moins 5 % des enfants à naître chaque année pourraient ainsi être repérés avant six ans.

Des interventions aujourd'hui à la charge des familles

Le Gouvernement veut donc mettre en place un parcours qui permet de prendre en charge très tôt les enfants atteints de troubles du neuro-développement et ainsi de répondre « aux problèmes d’errance diagnostique et de sur-handicap ». « L’organisation actuelle du parcours, du repérage au diagnostic, ne permet pas ces interventions à moins d’avoir une assise financière personnelle suffisante pour recourir à des professions libérales non conventionnées », reconnaît le Gouvernement.

Un parcours remboursé par l'assurance maladie

Cette intervention précoce auprès des enfants repose donc sur un nouveau dispositif : le « parcours de bilan et intervention précoce », pris en charge par l'assurance maladie, pour les enfants non encore diagnostiqués mais qui présentent un développement inhabituel, ainsi que la création d'un « forfait intervention précoce » finançant le recours aux professionnels libéraux labellisés (ergothérapeute, psychologue, psychomotricien).

106 millions d'euros sont prévus pour financer la mesure qui figure à l'article 62 (ex-article 40) du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2019 (définitivement adopté le 3 décembre à l'Assemblée nationale). Ce parcours « coordonné, sécurisé et fluide » vise les enfants de 0 à 6 ans inclus (la stratégie autisme couvrait initialement la tranche des 0-4 ans).

Plateformes à mettre en place rapidement

Pour être mise en œuvre, cette mesure nécessite la création de « plateformes d’orientation et de coordination » qui doivent contribuer « à la sécurisation du parcours des familles dès le repérage d’un potentiel trouble du neuro-développement ».

Si la stratégie autisme prévoit « une montée en charge progressive de ces plateformes », les ministres jugent toutefois souhaitable que chaque agence régionale de santé (ARS) « ait constitué ou préfiguré au moins une plateforme dans un territoire à l’issue de l’année 2019 ». Il est demandé aux directeurs généraux des ARS (DGARS) « de désigner à cette fin des organisations territoriales préfiguratrices au terme d’un appel à manifestation d’intérêt conduit sur la base du cahier des charges annexé » à la circulaire.

Respecter le choix des familles

Le parcours coordonné doit permettre d’organiser un parcours complet de bilan et d’intervention précoce, en libéral, en alternative à l’accueil dans une structure pluridisciplinaire de deuxième ligne (CMP, CMPP, CAMSP, etc.). La plateforme pourra s’appuyer sur les analyses des professionnels ainsi mobilisés pour donner à la famille l’ensemble des informations nécessaires, organiser le parcours et, si possible, poser un diagnostic fonctionnel. Il s’agira de la première étape permettant l’accès, dès le diagnostic fonctionnel établi, à des interventions spécifiques, dans la durée, propres à chaque trouble.

Attention : le parcours proposé à la famille devra, à chaque étape, « respecter les souhaits exprimés par celle-ci et ne devra pas aboutir à imposer l’accueil de l’enfant dans une structure ou par un professionnel libéral sans son acceptation ».

Parcours d'un an

Ce parcours est mis en œuvre pour tous les enfants repérés de 0 à 6 ans inclus, au sein d’une des structures de la plateforme ou auprès des professionnels libéraux qu’elle coordonne, dans la limite d’une année à compter du premier rendez-vous avec un professionnel en charge de l’un des bilans nécessaire à l’élaboration du diagnostic fonctionnel. Les modalités d’établissement des bilans et des interventions attendus des professionnels libéraux feront l’objet de précisions, notamment dans le contrat type arrêté par les ministres en charge de la santé et du handicap.


Une instruction complémentaire interviendra éventuellement après promulgation de la loi et publication des décrets et des arrêtés d’application « pour préciser certaines exigences à l’égard des plateformes constituées ou en cours de constitution quant à la structuration du parcours de bilan et intervention précoce », précise la circulaire du 22 novembre.

Structure porteuse : un établissement ou service sanitaire ou médico-social

La structure porteuse de la plateforme doit être un établissement ou un service sanitaire ou médico-social. La plateforme se chargera d’organiser trois fonctions :

  • l'appui aux professionnels de 1re ligne (médecins généralistes, pédiatres, assistantes maternelles, éducateurs de jeunes enfants, éducateurs spécialisés, enseignants, Atsem...) ;
  • l'accompagnement et les interventions pluridisciplinaires auprès des enfants et des familles dans le parcours diagnostique au travers notamment d’un conventionnement avec les structures de 2e ligne du territoire (CMP, CMPP, CAMSP...) ;
  • la coordination des professionnels de santé libéraux ayant contractualisé avec elle et l’accompagnement de la famille dans le parcours mobilisant ces professionnels.


Structure expérimentée dans la conduite d'évaluations et de diagnostics

Seule une structure de niveau 2 dûment expérimentée dans la conduite d'évaluations et de diagnostics, conformément aux recommandations de bonnes pratiques [1], peut être éligible pour porter les plateformes.


Le cahier des charges (qui figure en annexe de la circulaire) prévoit que plusieurs établissements et services médico-sociaux ou sanitaires se coordonnent pour assurer le fonctionnement de la plateforme. « L’enjeu est d’assurer, par ce maillage territorial, l’accès aux ressources en professionnels spécialisés, quelle que soit la structure d’accueil de l’enfant, et des propositions d’accueil pertinentes selon le profil de l’enfant », précise la circulaire. Qui préconise d’intégrer dans cette coordination ? Le centre d’accueil médico-social précoce (CAMSP), le service d’éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD), les réseaux de santé, le centre médico-psycho-pédagogique (CMPP), le centre médico-psychologique (CMP), ainsi que la pédopsychiatrie de secteur.

Ces structures sont appelées à formaliser, dans un cadre conventionnel, leurs modalités de coordination et de participation au fonctionnement de la plateforme. Le porteur de la plateforme aura la charge d’assurer la mise en œuvre de cette convention.

Articulation avec les CRA ?


Les centres de référence et les centres ressources autisme (CRA) (professionnels de 3e ligne), intervenant sur les différents troubles du neuro-développement, peuvent participer à la mise en place et au fonctionnement des plateformes. Il convient cependant « de bien distinguer leur rôle dit de ligne 3 (notamment en termes de diagnostic dit complexe) du rôle des lignes 2, qui sont formés et coordonnés pour la prise en charge des enfants et des familles ». Les centres de référence et de ressource « ne doivent intervenir qu’en relais pour des situations complexes, ou en partenariat pour des compléments d’exploration fonctionnelle, ou des consultations spécifiques à visée étiologique ».

Quid des plateformes existantes ?

Dans certains bassins de vie, des plateformes de diagnostic ont d’ores et déjà été créées, ou un maillage territorial préexiste, « sur lesquels les ARS pourront s’appuyer pour organiser la mise en place des futures plateformes à la condition que ces organisations répondent aux nouveaux objectifs ou s’engagent à s’y conformer ».

Dans d’autres territoires, les structures sont peu organisées entre elles, et il conviendra alors « d’aider à l’émergence de candidatures adéquates avant de procéder aux appels à manifestation d’intérêts ». Il est demandé aux DGARS « d’être particulièrement attentifs au caractère opérationnel » des modalités de coopération proposées dans les conventions constitutives.

Périmètre territorial d’intervention

Au regard du cahier des charges, il est préconisé que le périmètre d’intervention de la plateforme « soit, au maximum, départemental et que la plateforme puisse avoir des relais infra-départementaux ». Le périmètre sera calibré en fonction des territoires de planification identifiés dans le projet régional de santé (PRS) et en tenant compte des dispositifs connexes qui auront à s’articuler avec la plateforme, tels que les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les pôles de compétences et de prestations externalisées (PCPE), les projets territoriaux de santé mentale (PTSM) ou les plateformes territoriales d’appui (PTA).

Quels que soient les périmètres territoriaux retenus, les DGARS sont invités à « être particulièrement vigilants sur la capacité de la plateforme à s’articuler avec la première ligne de professionnels intervenant en direction des plus jeunes, en particulier les services de PMI et de protection de l'enfance ». Les services des conseils départementaux « seront ainsi associés à la gouvernance de ce projet pour sécuriser le parcours des enfants et de leurs familles ».

Financement des plateformes

La plateforme doit pouvoir débuter son activité dès la signature de la convention entre l’ARS et le porteur sélectionné. Cette convention précise notamment les moyens dédiés au financement de la plateforme.

La stratégie autisme prévoit un financement des structures à hauteur de 15 millions d'euros sur 5 ans pour financer, pour chaque plateforme, un renforcement administratif (notamment pour l’organisation de la réponse téléphonique et le paiement des professionnels libéraux), un renforcement en médecin et en professionnel de santé de coordination.

[1] Les plateformes doivent respecter les recommandations de bonnes pratiques propres à chacun des troubles du neuro-développement (notamment les recommandations sur l'autisme de la HAS de février 2018 et de mars 2012 qui font toute leur place aux méthodes éducatives et comportementales).


Source : Circulaire n° SG/2018/256 du 22 novembre 2018
Auteur : Linda Daovannary
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