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Autisme : l'assurance maladie finance désormais un parcours d'intervention précoce

(25/01/2019)

Depuis le 1er janvier 2019, dans le cadre du « parcours de bilan et intervention précoce pour les troubles du neuro-développement », prévu par le plan autisme, les familles peuvent recourir pour leur enfant à des professionnels financés par l'assurance maladie, selon des modalités fixées par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 et son décret du 28 décembre 2018.

Pour prendre en charge le plus tôt possible les enfants atteints de troubles du neuro-développement et ainsi éviter les problèmes d’errance diagnostique et de sur-handicap, le Gouvernement a décidé, dans le cadre de la stratégie pour l’autisme 2018-2022, de mettre en place un parcours de repérage et de diagnostic pris en charge par l'assurance maladie. Une évolution notable car le recours aux professionnels libéraux non conventionnés était jusqu'ici à la charge des familles.
Un décret du 28 décembre 2018 fixe les conditions d'application de ce « parcours de bilan et intervention précoce », préalable au diagnostic d'un trouble du neuro-développement, prévue à l'article 62 de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2019.
Pour anticiper sur le terrain la mise en œuvre de cette mesure, une circulaire du 22 novembre 2018, signée par Agnès Buzyn et Sophie Cluzel, donnait déjà de premières instructions.
Le dispositif s'applique depuis le 1er janvier 2019 même si, en pratique, des arrêtés ministériels sont encore attendus.

Qui organise le parcours ?


Le parcours de bilan et intervention précoce est organisé par des structures désignées localement par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé (DGARS) parmi les établissements ou services suivants :

  • établissements et services d'enseignement pour mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation (CASF,  art. L. 312-1, I, 2°), c'est-à-dire les instituts médico-éducatifs (IME), les instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques (Itep), les instituts d'éducation motrice (IEM), les établissements pour enfants ou adolescents polyhandicapés (EEAP), les instituts pour déficients auditifs, les instituts pour déficients visuels, les centres médico-psycho-pédagogique (CMPP), etc. ;
  • centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) (CASF, art. L. 312-1, I, 3°) ;
  • centres de ressources autisme (CASF, art. L. 312-1, I, 11°) ;
  • établissements de santé autorisés en psychiatrie (CSP, art. L. 3221-1).

Pour financer cette nouvelle mission, les structures désignées percevront une dotation de la caisse primaire d'assurance maladie.

Contrat entre structures et professionnels de santé

 

Pour que leurs prestations soient incluses dans le parcours de bilan et intervention précoce, les professionnels de santé (médecins, auxiliaires médicaux, ergothérapeutes, psychomotriciens et psychologues) doivent conclure un contrat avec la structure porteuse. Ce contrat (conforme à un contrat type défini par arrêté ministériel) doit notamment prévoir, pour chaque catégorie de professionnels, « des engagements de bonnes pratiques professionnelles et les conditions de retour d'information à la structure désignée et au médecin traitant ».

Prestations des professionnels libéraux


Pour les ergothérapeutes, les psychomotriciens et les psychologues, le contrat doit également prévoir les modalités selon lesquelles la structure rémunère les prestations réalisées dans le cadre du parcours.
Le parcours peut inclure les prestations suivantes :

  • pour les ergothérapeutes : une évaluation pour déterminer les besoins des enfants dans la réalisation des activités de la vie quotidienne en lien avec leur développement sensori-moteur, sensoriel et cognitif et, si nécessaire, des interventions pour répondre aux besoins ainsi constatés et agir sur l'environnement des enfants ;
  • pour les psychomotriciens : un bilan psychomoteur comportant, notamment, un examen du développement sensorimoteur et neuro-moteur, et, si nécessaire, des interventions relatives aux perturbations constatées ;
  • pour les psychologues : d'une part, une évaluation qualitative et quantitative des compétences développementales de l'enfant et, si nécessaire, des tests neuropsychologiques complémentaires ciblant des secteurs spécifiques du développement cognitif et socio-communicationnel, et, d'autre part, pour les psychologues qui détiennent une expertise spécifique définie par arrêté ministériel, des interventions précoces en lien avec l'ensemble des évaluations fonctionnelles disponibles.

Les interventions peuvent être interrompues par un médecin de la structure porteuse après un échange avec les professionnels libéraux, à la demande de la famille, en cas d'orientation anticipée vers une structure adaptée ou quand les interventions ne sont plus nécessaires.
Ces professionnels sont rémunérés par la structure pour une séquence de prestations, sous la forme d'un forfait. Ils ne peuvent solliciter de paiement direct par les patients.

Constitution d'une plateforme de coordination et d'orientation


Pour l'accompagnement des enfants, les structures porteuses désignées par arrêté du DGARS passent une convention avec d'autres établissements ou services afin d'organiser le parcours et de constituer une plateforme de coordination et d'orientation (les modalités de constitution de ces plateformes ont été détaillées dans la circulaire du 22 novembre 2018).

Prise en charge du parcours soumise à prescription médicale


Les dépenses relatives au parcours sont intégralement financées par l'assurance maladie. Cette prise en charge concerne les enfants de moins de 7 ans disposant d'une prescription validée par un médecin exerçant dans la structure désignée par le DGARS ou dans une structure liée à celle-ci par convention.
La validation précise si les bilans et interventions précoces sont réalisés au sein d'une structure de la plateforme ou, à défaut, par un ou plusieurs professionnels exerçant en dehors de ces structures ; dans ce second cas, la validation précise les prestations incluses dans le parcours.
En cas de refus de validation par la structure désignée, celle-ci doit prendre contact avec le médecin qui a rédigé la prescription et organiser avec lui un nouvel examen clinique.

Délais de prise charge


La prise en charge est encadrée par des délais précis :

  • La validation de la prescription doit intervenir « dans un délai maximal de 15 jours après réception de celle-ci ».
  • Dans un délai maximum de 3 mois après validation de la prescription du parcours par la structure désignée, l'enfant et sa famille doivent être accueillis pour la réalisation d'un bilan par un professionnel contribuant au diagnostic au sein d'une des structures de la plateforme de coordination et d'orientation, ou par un professionnel extérieur (ergothérapeutes, psychomotriciens, psychologues).
  • Une première rencontre de synthèse doit être organisée au sein d'une des structures de la plateforme avec l'enfant et sa famille « au plus tard 6 mois » après la première intervention d'un professionnel contribuant au diagnostic.


Durée de prise en charge


Le parcours a une durée maximale d'1 an. Par dérogation, les prestations des ergothérapeutes, psychomotriciens et psychologues peuvent être prises en charge jusqu'à la date des décisions de la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH), pendant une durée maximale de 6 mois supplémentaires.
Les comptes rendus des bilans et interventions réalisés par les professionnels liés contractuellement avec la structure porteuse doivent être transmis à celle-ci, à la famille et au médecin traitant de l'enfant ou au médecin désigné par la famille.

Admission directe dans un établissement à l'issue du parcours


Les établissements et services pour mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d'adaptation (IME, Itep, IEM, EEAP, CMPP...) peuvent admettre directement un enfant à l'échéance de son parcours, dans l'attente de la décision d'orientation de la CDAPH. Le directeur qui a prononcé cette admission doit alors en informer immédiatement la commission et lui adresser une évaluation dans un délai de 15 jours. Celle-ci doit ensuite faire connaître sa décision dans les meilleurs délais, sans remettre en cause la prise en charge de la période d'accueil.

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