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Lisibilité des garanties « santé » : signature d'un accord de place national

(28/02/2019)

L'Unocam et les principales fédérations d'organismes complémentaires d'assurance maladie ont signé, en présence de la ministre des Solidarités et de la Santé, leur « Engagement pour la lisibilité des garanties de complémentaire santé ».


Engagés dès 2010, les travaux sur la lisibilité des garanties de complémentaire santé ont abouti, ce 14 février, à la signature entre l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam), la Fédération française de l’assurance (FFA), la Mutualité française (FNMF) et le Centre technique des institutions de prévoyance (CTip).

Outre l’utilisation des outils déjà existants, l’Unocam et les fédérations s’engagent à demander aux organismes d’assurance maladie complémentaire (Ocam) d’harmoniser les principaux intitulés dans leurs tableaux de garanties et d’utiliser ces intitulés sur l’ensemble des supports à destination des prospects, adhérents et assurés. L’objectif affiché est d’« apporter à l’ensemble de la population une meilleure compréhension, en général, des contrats de complémentaire santé ».

Concrètement, cela passera par l’utilisation systématique des intitulés présentés en annexe de l’engagement et dont les définitions sont précisées dans la notice d’accompagnement.

Cinq grands postes de remboursement sont ainsi définis (hospitalisation, dentaire, optique, soins courants et aides auditives). Les Ocam peuvent choisir d’ajouter d’autres grands postes de remboursement (dans la limite de 5), ainsi que des sous-rubriques selon l’intitulé de leur choix mais en utilisant de préférence les termes du glossaire élaboré en 2010 et actualisé en 2018 (une actualisation annuelle par l’Unocam est prévue à l’issue de la publication de la loi de financement de la Sécurité sociale).

La mise à disposition d’exemples (sans valeur contractuelle) doit permettre aux prospects, adhérents et assurés d’estimer, pour une situation et un tarif donnés, les remboursements de l’assurance maladie obligatoire, ceux de l’assurance maladie complémentaire, ainsi que leurs restes à charge éventuels. Ces exemples doivent obligatoirement figurer en euros et de préférence sous forme dématérialisée. À cet effet, les Ocam sont invités à développer des simulateurs de remboursement.

Le tarif retenu pour chacune des prestations est soit le tarif réglementaire ou conventionnel en vigueur, soit l’honoraire limite de facturation ou le prix limite de vente pour les actes sans reste à charge dans le cadre de la réforme « 100 % santé », soit le prix moyen national pour les actes à tarifs libres (l’Annexe 2 fournit un exemple de présentation sous forme de tableau).

Remarque : selon l’engagement, « pour s’appliquer à la situation la plus courante, les hypothèses retenues pour la construction des exemples sont les suivantes : patient adulte, sans exonération du ticket modérateur, respectant le parcours de soins ».

Concernant le calendrier de mise en œuvre de cet engagement, il est précisé que les Ocam sont incités à en intégrer les termes à l’ensemble de leurs offres, à l’occasion et concomitamment à la modification résultant de l’évolution des règles des contrats responsables liée à la mise en œuvre de la réforme des soins et équipements à prise en charge renforcée (« 100 % santé »), soit début 2020, pour les contrats individuels et collectifs.

Remarque : pour les exemples n’entrant pas dans le champ de la réforme « 100 % santé », la mise à disposition d’exemples chiffrés en euros devra se faire à destination des prospects dès 2019.

Pour les contrats non responsables, les Ocam sont invités à intégrer au plus tard en 2022 les libellés des principaux postes de remboursement, lorsque la garantie est présente au contrat, à l’occasion de la conception de leurs nouvelles offres.

Un bilan de l’application de cet engagement par les Ocam sera réalisé par l’Unocam et les fédérations en 2020 et 2021.

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